様式第１号の２（第２条、第６条、第７条関係）
年　　月　　日
　　佐賀県知事　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

関係書類提出書

年　月　日付けで申請しました学校設置認可申請書について、関係書類を提出します。
		
　１　設置趣意書
　２　学校の概要
　　(1)　目的
　　(2)　名称
　　(3)　位置
　　(4)　学則
　　(5)　開設の時期
　３　添付書類
　　(1)　施設概要調書
　　(2)　校具及び教具の明細表
　　(3)　学級編制表
　　(4)　教職員組織表
　　(5)　教職員名簿
　　(6)　教職員の履歴書、学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面及び教育職員免許状の写し（職員を除く｡）
　　(7)　設置者（代表者）の履歴書及び私立学校法第31条第１項各号及び第２項に該当しない者であることを誓約する書面
　　(8)　経費の見積り及び維持方法（設置経費の明細及び設置後修業年限に相当する年数が経過する年度までの事業計画並びにそれらに伴う収支予算書）
　　(9)　校地、校舎等の権利関係を証する書類
　　(10)　校地、校舎等の図面（位置図、配置図、校舎平面図・立面図、求積図）
　　(11)　飲料水が衛生上無害であることを証する書類（上水道以外の場合に限る｡）
　　(12)　寄附行為（法人の場合に限る｡）
　　(13)　理事会及び評議員会議事録の写し（法人の場合に限る｡）
　　(14)　その他知事が必要と認める書類

※本ページは提出不要です。データ提出される際はそのまま提出いただいても構いません。
【（参考）関係書類提出書　作成時の留意事項等】
・学校設置認可申請書の内容に基づき、申請時点で提出できなかった資料の追加提出を求め、設置準備が計画どおり進んでいるか、また、申請時に県が補正指示した点が補正されているかを確認するものです。
・設置準備が進んでいない場合や、県が補正指示した点以外で計画に大きな変更が生じた場合は、当初計画していた開校時期までに認可できないことがあります。やむを得ず変更が生じる場合は、速やかに県へご相談ください。

・関係書類提出書の添付書類（追加提出分）
※学校設置認可申請時から変更が無い書類は再提出不要です。様式内に申請時から変更が無い旨を明記してください。
　●…このWordファイル内に様式例あり（３ページ以降に掲載）
　◎…別紙Excel様式例あり

添付書類名	留意事項	
校具及び教具の明細表		
◎教職員名簿	１．提出時点で採用が決まっていない教職員については、「担当学科」「担当教科」のみ記載し、「採用年月日」欄に「〇年〇月までに採用予定」と記載してください。	
教職員の履歴書		
●学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面	１．教職員名簿記載の「校長」及び「教員」について誓約してください。	
教育職員免許状の写し		
設置者（代表者）の履歴書		
●私立学校法第31条第１項各号及び第２項に該当しない者であることを誓約する書面	１．学校の設置者について誓約してください。	
校地、校舎等の権利関係を証する書類	１．申請時に案を提出した売買契約書、工事請負契約書等について、契約後のものを提出してください。また、所有権移転後の登記簿謄本等を提出してください。
２．建設中の校舎に係る書類等、やむを得ず提出できない書類については、後日書類が準備でき次第速やかに提出してください。	
飲料水が衛生上無害であることを証する書類	１．市町の上水道を利用する場合は、様式内にその旨を明記してください。	

（様式例）学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面

誓　　約　　書

別紙「教職員名簿」記載の校長及び教員は、次のいずれにも該当していないことを誓約します。

一　拘禁刑に処せられた者

二　教育職員免許法第十条第一項第二号又は第三号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から三年を経過しない者

三　教育職員免許法第十一条第一項から第三項までの規定により免許状取上げの処分を受け、三年を経過しない者

四　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

年　　月　　日

学校法人○○学園　　　　　　　　　
理事長　〇〇　○○　　　　

（様式例）
私立学校法第31条第１項各号及び第２項に該当しない者であることを誓約する書面

誓　約  書

　私は、私立学校法第３１条第１項各号及び第２項に該当しない者であることを誓約します。

　　　　　年　　月　　日          

学校法人○○学園　　　　　　　　　　　
理事長　〇〇　○○