様式第５号(第２条、第７条関係)
年　　月　　日
　　佐賀県知事　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

学科設置認可申請書

　　　　　　学校に　　学科を設置したいので、学校教育法	　第４条第１項
　第134条第２項において準	
　
　用する同法第４条第１項	　の規定により、関係書類を添えて申請します。	
　１　設置趣意書
　２　学科の概要
　　(1)　目的
　　(2)　名称
　　(3)　位置
　　(4)　学則の変更事項
　　(5)　開設の時期
　３　添付書類
　　(1)　学則の変更条文比較対照表及び変更後の学則全文
　　(2)　施設概要調書
　　(3)　校具及び教具の明細表
　　(4)　学級編制表
　　(5)　教職員組織表
　　(6)　教職員名簿
　　(7)　新たに採用する教職員の履歴書、学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面及び教育職員免許状の写し(職員を除く。)
　　(8)　経費の見積り及び維持方法（設置経費の明細、申請年度及び設置後修業年限に相当する年数が経過する年度までの事業計画並びにそれらに伴う収支予算書）
　　(9)　使用に係る校地、校舎等の権利関係を証する書類
　　(10)　使用に係る校地、校舎等の図面(位置図、配置図、校舎平面図・立面図、求積図)
　　(11)　理事会及び評議員会議事録の写し(法人の場合に限る。)
　　(12)　その他知事が必要と認める書類

※本ページは提出不要です。データ提出される際はそのまま提出いただいても構いません。
【（参考）学科設置認可申請書　作成時の留意事項等】
・私立学校に新しい学科を設置する３月前までに、県へ学科設置認可申請書を提出してください。
※新設学科の対外的な公表・生徒募集等は、この申請書を県へ提出した後に「設置認可申請中」であることを明示した上で行ってください。設置３月前の申請期限に関わらず、必要書類が揃い次第提出いただいて構いません。

・学科設置認可申請書の添付書類
　●…このWordファイル内に様式例あり（４ページに掲載）
　◎…別紙Excel様式例あり

添付書類名	留意事項	
学則の変更条文比較対照表及び変更後の学則全文	１．教育課程や生徒納付金額等、法令上学則に記載しなければならない事項については、学則の別表や細則等で定める場合でも学則の一部とみなしますので、学則本文と同様に新旧対照表及び変更後の全文を提出してください。	
◎施設概要調書	１．学校全体について記載してください。	
校具及び教具の明細表	１．学科設置に伴い新たに整備するものについて記載してください。	
◎学級編成表	１．学校全体について、学年進行に従い、設置する学科の修業年限分を記載してください。
２．「生徒数」は、現在在学生がいる学年については実数を、在学生がいない学年については学則上の収容定員数をもとに記載してください。	
◎教職員組織表	１．学校全体について、学年進行に従い、設置する学科の修業年限分を記載してください。
２．「職名」については必要に応じて修正してください。	
◎教職員名簿	１．学校全体の教職員について記載してください。
２．提出時点で採用が決まっていない教職員については、「担当学科」「担当教科」のみ記載し、「採用年月日」欄に「〇年〇月までに採用予定」と記載してください。	
新たに採用する教職員の履歴書	１．学科設置に伴い新たに採用する教職員分を提出してください。	
●学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面	１．学科設置に伴い新たに採用する「教員」について誓約してください。
２．新たに採用する教員が複数いる場合は、全員分の氏名を１枚にまとめて記載してください。	
教育職員免許状の写し	１．学科設置に伴い新たに採用する教員分を提出してください。	
◎設置経費の明細	１．開設資金に「借入金」が含まれる場合は、借入金額等によって設置基準上認められない場合がありますので、県へご相談ください。
２．「開設経費」は、適宜項目を追加し、開設に係る経費全体について記載してください。
（例）学科の設置に伴う校舎の改築費　等	
経費の見積り及び維持方法	
	
校地、校舎等の権利関係を証する書類	１．学科設置に伴い校地・校舎の取得・整備を行う場合は、登記簿謄本、契約書等を提出してください。	
校地、校舎等の図面	１．学校全体の図面を提出してください。
２．校舎平面図には、新設学科で使用する教室等が分かるよう明記してください（普通教室（○○学科□年）　等）。	
理事会及び評議員会議事録の写し	１．議事録については，①原本同様議事録署名人の欄に署名若しくは記名押印されたものの写し，又は②原本と相違ない旨理事長名で証明したものの写し（公印不要，抄本可）を添付してください。	

（様式例）学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面

誓　　約　　書

○○　○○（新たに採用する教員の氏名）

上記の者は、次のいずれにも該当していないことを誓約します。

一　拘禁刑に処せられた者

二　教育職員免許法第十条第一項第二号又は第三号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から三年を経過しない者

三　教育職員免許法第十一条第一項から第三項までの規定により免許状取上げの処分を受け、三年を経過しない者

四　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

年　　月　　日

学校法人○○学園　　　　　　　　　
理事長　〇〇　○○