Author: T.O
Last saved by: 相賀 照文（教職員課）

_令和６年度佐賀県立学校学校理療科教諭
  _採用選考試験　　_受験申込書

受　 験　 番　 号

| _※

_（ふりがな）
_氏　_名

昭和 ・ 平成 　  年  　月 　 日生

_年
_齢

^満　　　　^歳
(令和6.4.1現在)

_性
_別

連絡先
住　所

郵便番号(　  　  　  )

電話
_携帯　
^自宅

_令和6年3月
_以降の連絡先

郵便番号(　　　  　　）

^電話

最終卒業学校 | 学  校  名 | 学部専攻科名
| 卒 業 (修 了) 年 月 日

昭和・平成・令和　　　年　　　月　　　日　　　卒業　　　卒業見込
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（修了）　（修了見込）

教育職員免許状 ^（取得見込は備考欄にその旨記入してください。）
種別 | 教科 | 番号 | 授与年月日 | 授与権者 | 備考
現在、正規の理療科教諭の職にある者は、その勤務年数を記入してください。 | 年 　  月
資格や特技を書いてください。（５つ以内）
自分の特徴(自己ＰＲ)を簡潔に書いてください。
身体に障害等がある方で、受験の際の配慮希望等があれば書いてください。
採用選考試験において不合格となった場合、各試験内容の得点及び成績ランクの通知をします。通知を希望しない場合のみチェックしてください。記入例：☑ | チェック | ^希望しない
| □ |
臨任寄宿舎指導員の任用希望について、任用を希望しない場合のみチェックしてください。記入例：☑ | チェック | ^希望しない
| □ |
（注) ○　※受験番号の欄は記入しないでください。
      ○　教育職員免許状の授与権者は、免許状を交付した都道府県教育委員会を記入してください。