（医療関係者の方へ）難病医療費助成制度における「指定医療機関」及び「指定医」の申請手続きについてお知らせします

　　平成27年1月1日から、「難病の患者に対する医療等に関する法律」が施行され、新たな難病医療費助成制度が実施されています。 　

　新制度においては、診断書（臨床調査個人票）を作成できる医師は、県知事から指定を受けた「指定医」に限られます。

　また、難病医療費助成の受給者証を使用することが出来る医療機関等は、県知事から指定を受けた「指定医療機関」に限られます。

提出・お問い合わせ先

 　　〒 840-8570

        佐賀市城内1丁目1番59号 

        佐賀県健康福祉部 健康福祉政策課 疾病対策担当 あて

　　　※郵送の場合は、封筒に「指定難病指定医申請書在中」等の記載をお願いします。

電話 0952-25-7074

 

 難病指定医療機関・指定医申請書類送付票（様式2） （エクセル：33.5キロバイト）

 

※申請及び届出様式の押印見直しを行っております。 

 

 

難病指定医療機関、難病指定医の概要

   難病医療費助成制度における難病指定医療機関の申請について （PDF：279.5キロバイト）

指定申請

　指定医療機関・指定医として指定を受けるためには申請が必要です。

※ 「指定医療機関」については、医療機関の所在地の都道府県への申請となります。 

※ 「指定医」については、主たる勤務先がある都道府県への申請となります。 

※ 「特定疾患治療研究事業」の委託契約を結んでいる医療機関でも、申請手続きが必要となります。

 

 

指定医療機関

　 (様式1)指定医療機関指定申請書（病院又は診療所・薬局） （ワード：57.5キロバイト）

• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（病院又は診療所・薬局） （PDF：182.4キロバイト）

　 (様式1)指定医療機関指定申請書（訪問看護事業者等） （ワード：55.5キロバイト）

• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（訪問看護事業者等） （PDF：151.6キロバイト）

　※申請書御記入の前にこちらの (様式1)指定医療機関指定申請書（病院又は診療所・薬局）（記入例） （PDF：211.9キロバイト）をご確認ください。

・役員名簿

　 役員名簿 （ワード：40キロバイト）

　 役員名簿 （PDF：96.8キロバイト）

　※ 開設者が法人であって、申請書内の役員名簿欄が不足する場合

　※ 理事長をはじめ、理事、及び監事の方の記入もお願いします  

指定医

　 (様式第1号)指定医指定申請書 （ワード：48.3キロバイト）

• 　 (様式第1号)指定医指定申請書 （PDF：211.7キロバイト）

　※申請書御記入の前にこちらの (様式第1号)指定医指定申請書（記入例） （PDF：261.4キロバイト）をご確認ください。　

　【添付資料】※（2）については、申請区分に該当するいずれかの資料を添付すること

　（1）医師免許の写し(A4サイズに縮小のこと）

　（2）専門医に認定されていることを証明する書類の写し（専門医資格による申請の方のみ）

　（2）知事が行う指定医の研修の課程を修了したことを証する書類の写し（研修資格による申請の方のみ）

　※ 専門医資格による申請の場合、指定医の研修について、受講は不要です。

　※ 医師免許又は専門医資格の証明書類等の交付後に氏名が変更された場合は、 本人であることを証明する書類（戸籍抄本等）の写しを添付

 　※知事が行う指定医の研修については、オンライン研修が可能になりました。

　　詳細については、「難病指定医及び協力難病指定医研修会のオンライン研修が可能になりました」をご参照ください。

変更届出  

　指定申請の際に届け出た内容に変更が生じた際は、変更届出を提出をしてください。

指定医療機関

• 　 (様式2)指定医療機関変更届出書（病院又は診療所・薬局） （ワード：67.5キロバイト）

指定医

• 　 (様式第4号)指定医指定変更届出書 （ワード：30.5キロバイト）
• 　 (様式第4号)指定医指定変更届出書 （PDF：88.5キロバイト）

 (様式第4号)指定医指定変更届出書（記入例） 

• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（病院又は診療所・薬局） （ワード：57.5キロバイト）
• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（病院又は診療所・薬局） （PDF：182.4キロバイト）
• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（訪問看護事業者等） （ワード：55.5キロバイト）
• 　 (様式1)指定医療機関指定申請書（訪問看護事業者等） （PDF：151.6キロバイト）

指定医療機関

指定医

　 (様式第7号)指定医辞退届出書 （ワード：36.9キロバイト）

　 (様式第7号)指定医辞退届出書 （PDF：109.9キロバイト）

• 　　指定医が退職や県外転出により、佐賀県での指定を辞退する場合は、辞退届出書を提出してください。

　　指定医が死亡した場合にあっては、その者の親族又は診療に従事していた医療機関の管理者が届け出てください。

　※令和4年5月31日受付分までで、指定医辞退届に記入された宛先への「指定医取消通知書」の送付は終了しますので御注意ください。