病院又は診療所における指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の申請・届出について
※令和6年4月1日から、役員に関する情報の届出を不要としました。すでに指定を受けている医療機関についても、役員の変更に伴う変更届出は必要ありません。
1.新規指定
新たに自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けようとする場合は、以下の書類を佐賀県障害福祉課あて提出してください。
なお、指定にあたり佐賀県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（5月、8月、11月、2月の年4回開催）に諮問を行いますので、申請のタイミングによっては、指定まで3か月ほど要する場合があります。
【提出書類】
（全医療機関共通）
（該当する医療機関のみ）
★自立支援医療機関の医療の種類ごとに、主として担当する医師を最大2名まで指定することができます。
申請時に医師2名分の必要書類を添付してください。
【提出期限】
佐賀県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会開催月（5月、8月、11月、2月の年4回開催）の前月15日（休日の場合はその翌開庁日）
【様式1-（1） 記入要領】
1 「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
2 「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載すること。
(1) 眼科に関する医療 (9) 心臓移植に関する医療
(2) 耳鼻咽喉科に関する医療 (10) 腎臓に関する医療
(3) 口腔に関する医療 (11) 腎移植に関する医療
(4) 整形外科に関する医療 (12) 小腸に関する医療
(5) 形成外科に関する医療 (13) 肝臓移植に関する医療
(6) 中枢神経に関する医療 (14) 歯科矯正に関する医療
(7) 脳神経外科に関する医療 (15) 免疫に関する医療
(8) 心臓脈管外科に関する医療
3 「主として担当する医師又は歯科医師の経歴」は、医療の種類ごとに記載すること。
4 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載すること。
5 （別紙1）経歴書の「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載すること。
6 （別紙1）経歴書の「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における必要な記録を記載すること。
7 （別紙1）経歴書の「任免事項」は、次の点に留意し、記載すること。
(1)医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。
(2)病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
（例えば、○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
(3)勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
(4)非常勤職員については、1か月又は1週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。
(5)2以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○○医科大学整形外科週4日（延○時間勤務）、○○○病院週2日（延○時間勤務）等）
(6)大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
8 （別紙1）経歴書には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、理論的研究、実習等）期間、
従事日数（1か月又は1週間あたり）、その他研究態様を明らかにするための主任教授等による証明書（別紙3）を添付す
ること。
9 （別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備には、それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載すること。
10 腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ（別紙4）及び（別紙5）による臨床実績等
に関する証明書を経歴書に添付すること。
11 心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙6）又は（別紙7）による臨床実
績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
12 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙8）又は（別紙9）による臨床実
績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
2.指定更新申請
自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定の有効期間は6年間です。有効期間の満了後も引き続き指定を受けようとする場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。
【提出書類】
（全医療機関共通）
（体制及び設備に変更があった医療機関のみ）
【提出期限】
有効期間が満了する日の3週間前まで
【様式3-（1） 記入要領】
1 「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
2 「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載すること。
(1) 眼科に関する医療 (9) 心臓移植に関する医療
(2) 耳鼻咽喉科に関する医療 (10) 腎臓に関する医療
(3) 口腔に関する医療 (11) 腎移植に関する医療
(4) 整形外科に関する医療 (12) 小腸に関する医療
(5) 形成外科に関する医療 (13) 肝臓移植に関する医療
(6) 中枢神経に関する医療 (14) 歯科矯正に関する医療
(7) 脳神経外科に関する医療 (15) 免疫に関する医療
(8) 心臓脈管外科に関する医療
3 「主として担当する医師又は歯科医師の経歴」は、医療の種類ごとに記載すること。
4 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載すること。
3.変更届出
指定を受けた内容に変更があった場合は、以下の書類を県障害福祉課あて速やかに提出してください
※医療機関の所在地移転等に伴い、医療機関コードが変更になる場合は、現在指定されている医療機関の廃止届出書と新たに開設する医療機関の指定申請書を提出してください。
【提出種類】
（全医療機関共通）
（担当する医師に変更がある場合のみ）
（設備及び体制に変更がある場合のみ）
4.休止・廃止・再開・その他届出
自立支援医療機関（育成医療・更生医療）を休止したり廃止したりする場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。
【提出書類】
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の休止・廃止・再開・その他届出書 
（ワード：34キロバイト）
5.指定辞退
自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を辞退する場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。
【提出書類】
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の辞退申出書 （ワード：33.5キロバイト）
※廃止と指定辞退の違いについて
廃止：自立支援医療を含む全ての診療を行わない（閉院など）
指定辞退：自立支援医療のみ行わず、それ以外の診療は継続する
書類の提出先及び問合せ先
〒840-8570
佐賀市城内一丁目1番59号
佐賀県健康福祉部障害福祉課地域生活支援担当
TEL：0952-25-7064
FAX：0952-25-7302
メール：shougaifukushi@pref.saga.lg.jp