薬局における指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の申請・届出について

　【提出書類】

　（全医療機関共通）

•  指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（様式1-（2）） （ワード：17.2キロバイト）
•  経歴書（別紙1）・調剤のために必要な設備及び体制の概要（別紙2） （ワード：15.8キロバイト）

•  役員の氏名及び役職（別紙3） （ワード：15.4キロバイト）

•  自立支援医療機関（育成医療・更生医療）調査書（様式3） （ワード：17.4キロバイト）

2.指定更新申請

　自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定の有効期間は6年間です。有効期間の満了後も引き続き指定を受けようとする場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。

　【申請について】

　　 指定更新申請について（説明） （PDF：88.9キロバイト）

　【提出期限】

　　有効期間が満了する日の3週間前まで　

　【提出書類】

　（全医療機関共通）

•  指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（様式3-（2）） （ワード：18.6キロバイト）
•  処方箋の受付状況（別紙3） （ワード：15.2キロバイト）

　（該当する医療機関のみ）※直近の申請（届出）内容から変更がある場合のみ

•  調剤を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙1） （ワード：13キロバイト）
•  役員の氏名及び役職（別紙2） （ワード：15.4キロバイト）

3.変更届出

　指定を受けた内容に変更があった場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。

　※医療機関の所在地移転等に伴い、医療機関コードが変更になる場合は、現在指定されている医療機関の廃止届出書と新たに開設する医療機関の指定申請書を提出してください。

　【届出について】　　

　　 変更届出について（説明） （PDF：108.2キロバイト）

　【提出種類】

　（全医療機関共通）

　　 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（様式2-（2）） （ワード：17.1キロバイト）

  （該当する医療機関のみ）

•  経歴書（別紙1）・調剤のために必要な設備及び体制の概要（別紙2） （ワード：15.8キロバイト）【管理薬剤師の変更があった場合（別紙1）、設備等の変更があった場合（別紙2）】
•  役員の氏名及び役職（別紙3） （ワード：15.4キロバイト）【役員の変更があった場合】
•  自立支援医療機関（育成医療・更生医療）調査書（様式3） （ワード：17.4キロバイト）【設備等の変更があった場合】 

4.休止・廃止・再開・その他届出

　自立支援医療機関（育成医療・更生医療）を休止したり廃止したりする場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。

　【提出書類】

• 　　 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）休止・廃止・再開・その他届出書 （ワード：41.5キロバイト）

5.指定辞退

　自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を辞退する場合は、以下の書類を県障害福祉課あて提出してください。

　【提出書類】

　　 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退申出書 （ワード：39.5キロバイト）

　※廃止と指定辞退の違いについて

　　廃止：自立支援医療を含む全ての診療を行わない（閉局など）

　　指定辞退：自立支援医療のみ行わず、それ以外の診療は継続する

書類の提出先及び問合せ先

　〒840-8570

　佐賀市城内一丁目1番59号

　佐賀県健康福祉部障害福祉課地域生活支援担当

　TEL：0952-25-7064

　FAX：0952-25-7302

　メール：shougaifukushi@pref.saga.lg.jp