(1) 
(様式第1号)特定医療費(指定難病)申請書【新規】 
（PDF：259.5キロバイト） 【全員必要】
別添 (様式第1号別添)臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書.pdf （PDF：336.1キロバイト）の内容を確認の上、申請してください。
(2) 臨床調査個人票(厚生労働省HP「指定難病」（外部リンク）) 【全員必要】
新規申請に必要な「臨床調査個人票【新規用】」を作成できるのは、都道府県等の長から「難病指定医」として指定を受けた医師に限られます。
難病指定医以外の者が作成した臨床調査個人票は無効となります。
佐賀県内の医療機関に在籍する難病指定医については、難病医療費助成制度の指定医療機関及び指定医の指定を行いましたで確認できます。
県外医療機関に在籍する難病指定医については、医療機関に直接お問い合わせ、または、各都道府県にお問い合わせください。
(3) 臨床調査個人票疾患別添付資料一覧 （PDF：283.6キロバイト）【該当する疾患で申請する者のみ】
申請する疾患によっては、検査結果資料（CT画像、MRI画像や内視鏡検査結果報告書など）を添付いただく必要があります。
(4) 申請者本人のマイナンバーを確認できる書類【全員必要】※
郵送申請する場合は、書類の写しを添付してください。
なお、「マイナンバーカード」の写しを添付する際には、両面の写しを添付してください。
【具体的な書類】
・「マイナンバーカード」や「マイナンバー付き住民票と運転免許証のセット」
・「マイナンバー付き住民票とパスポートのセット」
ただし、本人以外の方が代理で提出する場合には、追加で書類の提供が必要となります。
追加で必要となる書類の詳細はこちら
(5) 申請者本人の加入している医療保険の資格情報が確認できる書類【全員必要】※
マイナンバーを提出することにより、提出を省略することができます。
【具体的な書類】
・「資格確認書の写し」
・「マイナポータルからダウンロードした資格確認画面を印刷した書類」
(6) 申請者本人の所得の状況が確認できる書類【全員必要】※
マイナンバーを提出することにより、提出を省略することができます。
【具体例な書類】
・市町が発行する「所得（非）課税証明書」
・「生活保護受給証明書（生活保護受給者の場合）」
(7) 住民票謄本（全世帯員が記載された住民票）【加入している医療保険が後期高齢・市町国保・国保組合の方のみ】
加入している医療保険が後期高齢・市町国保・国保組合の方においては、世帯員が1人である場合でも、その確認のために「謄本」が必要となります。
なお、世帯主との続柄の記載は必要ですが、本籍の記載は不要です。
(8) 公的年金の証明書【公的年金（遺族年金・障害年金・特別児童扶養手当等）を受給している方のみ】
郵送申請する場合は、証明書の写しを添付してください。
(9) 同一世帯に、「指定難病」又は「小児慢性特定疾病」の医療受給者がいることを証明する書類 【同一世帯に対象者がいる方のみ】
【具体的な書類】
・対象者の「受給者証の写し」など
(10) (様式第8号)医療費内訳証明書 （PDF：87.5キロバイト）【「軽症高額該当」として新規申請する者のみ】
※：加入している医療保険が後期高齢・市町国保・国保組合の方のみ、住民票謄本上で同一世帯で、かつ、同一の医療保険に加入している家族の「（4）マイナンバーを確認できる書類」と「（5）加入している医療保険の資格情報が確認できる書類」と「（6）所得の状況が確認できる書類」が必要です。ただし、家族のマイナンバーを確認できる資料の提出があれば、家族の「（5）加入している医療保険の資格情報が確認できる書類」と「（6）所得の状況が確認できる書類」は省略できます。
※：被用者保険の被扶養者の方のみ、被保険者（扶養者）の「（4）マイナンバーを確認できる書類」と「（5）加入している医療保険の資格情報が確認できる書類」と「（6）所得の状況が確認できる書類」が必要です。ただし、被保険者（扶養者）のマイナンバーを確認できる資料の提出があれば、被保険者（扶養者）の「（5）加入している医療保険の資格情報が確認できる書類」と「（6）所得の状況が確認できる書類」は省略できます。